نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1328/08/05
تاریخ شهادت: 1361/11/19
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 33 سال
شغل: راننده آمبولانس
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 3