نام پدر: رحمت اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/06/02
تاریخ شهادت: 1364/12/24
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 21 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل