نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/04/20
تاریخ شهادت: 1367/03/02
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: نصیرآباد