نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان گلستان
شهرستان: شجاع آباد گرگان
تاریخ تولد:1345/02/01
تاریخ شهادت: 1364/09/20
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل