نام پدر: عبدالکریم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1339/11/19
تاریخ شهادت: 1362/09/11
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 23 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1