نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/09/04
تاریخ شهادت: 1365/10/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 22 سال
شغل:
تحصیلات:
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا