نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1364/10/23
تاریخ شهادت: 1385/12/22
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: تایباد، منطقه: یوسف خان
سن: 21 سال
شغل:
تحصیلات:
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرگزی، نام گلزار: رئیسی