نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1335/11/13
تاریخ شهادت: 1365/11/06
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 30 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: فدیشه