نام پدر: قاسم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1314/06/02
تاریخ شهادت: 1365/11/11
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 51 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: نیرآباد توزنده جان