نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1348/06/01
تاریخ شهادت: 1361/04/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 13 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: جیلو