نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/03/01
تاریخ شهادت: 1365/06/10
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 26 سال
شغل: معلمی
تحصیلات: فوق دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1