نام پدر: نورمحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1339/01/05
تاریخ شهادت: 1362/12/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 23 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: ، میان جلگه مرکزی، نام گلزار: چاه نسر