نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1335/06/23
تاریخ شهادت: 1365/10/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 30 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات:
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: البرز، شهرستان/بخش: کرج،، نام گلزار: امامزاده محمد