نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1345/07/07
تاریخ شهادت: 1365/10/08
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: رود بهمنشیر
سن: 20 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: رئیسی