نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/08/15
تاریخ شهادت: 1359/08/14
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: کرخه، منطقه: کرخه
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل