نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/01/02
تاریخ شهادت: 1365/10/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: ام الرصاص
سن: 26 سال
شغل: راننده
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1