نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1335/01/10
تاریخ شهادت: 1365/03/02
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 30 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: درود