نام پدر: موسی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1339/08/05
تاریخ شهادت: 1362/01/12
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 23 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خروعلیا