نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1334/05/20
تاریخ شهادت: 1359/12/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دزفول، منطقه: دزفول
سن: 25 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: تهران، شهرستان/بخش: تهران،، نام گلزار: بهشت زهرا