نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1328/02/02
تاریخ شهادت: 1359/07/26
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: ، منطقه:
سن: 31 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا