نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/11/20
تاریخ شهادت: 1367/05/02
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: پاوه، منطقه: پاوه
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بوژان