نام پدر: ابوالفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/04/14
تاریخ شهادت: 1365/03/03
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 30 سال
شغل: بنایی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1