نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/03/20
تاریخ شهادت: 1361/01/05
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: شوش
سن: 23 سال
شغل: مستخدم آموزش و پرورش
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا