نام پدر: رضاقلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1335/07/19
تاریخ شهادت: 1365/03/03
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 30 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا