نام پدر: محمداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1344/02/15
تاریخ شهادت: 1365/11/28
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1