نام پدر: ابوالفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/05/01
تاریخ شهادت: 1365/05/07
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 16 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1