نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1348/12/01
تاریخ شهادت: 1379/11/06
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: تایباد، منطقه: پاسگاه چشمه وزیر
سن: 31 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: پوستفروشان