نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/03/04
تاریخ شهادت: 1366/05/03
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: فوشنجان