نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1349/01/03
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 16 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: ، میان جلگه مرکزی، نام گلزار: فدیشه