نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1338/05/03
تاریخ شهادت: 1363/12/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 25 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: گرماب