نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1336/12/02
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 26 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: شهرک امام