نام پدر: حاجی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1331/03/03
تاریخ شهادت: 1364/11/26
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 33 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: لطف اباد