نام پدر: محمدامین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1318/10/03
تاریخ شهادت: 1367/03/09
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 49 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل