نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: مشهد
تاریخ تولد:1347/02/15
تاریخ شهادت: 1367/03/13
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل