نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/04/10
تاریخ شهادت: 1387/02/28
محل شهادت: استان سیستان و بلوچستان، شهرستان/ بخش: چابهار، منطقه: چابهار
سن: 46 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: فوق دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل