نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1334/01/20
تاریخ شهادت: 1377/12/23
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: تایباد، منطقه: تایباد
سن: 43 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا