نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1344/01/15
تاریخ شهادت: 1364/08/16
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل