نام پدر: عزیز
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1344/01/01
تاریخ شهادت: 1364/11/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: ام الرصاص
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: فدیشه