نام پدر: محمدمهدی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/10/01
تاریخ شهادت: 1367/01/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل