نام پدر: غلامحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1349/01/01
تاریخ شهادت: 1363/12/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 14 سال
شغل: جوشکاری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: گلشن آباد