نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/09/05
تاریخ شهادت: 1364/11/21
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 19 سال
شغل:
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: ینگجه