نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1339/05/05
تاریخ شهادت: 1359/09/17
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: آبادان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل