نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1342/01/05
تاریخ شهادت: 1362/04/19
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 20 سال
شغل: کشاورزی و قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1