نام پدر: جان محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1329/02/04
تاریخ شهادت: 1364/12/03
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 35 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: سلیمانی