نام پدر: حیدر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/01/01
تاریخ شهادت: 1361/07/20
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: پیرانشهر، منطقه: سومار
سن: 23 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: برگشاهی