نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/02/09
تاریخ شهادت: 1373/11/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 31 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بوژان