نام پدر: علیرضا
محل تولد: استان خراسان شمالی
شهرستان: بجنورد
تاریخ تولد:1341/06/12
تاریخ شهادت: 1363/12/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 22 سال
شغل:
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا