نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1347/01/04
تاریخ شهادت: 1367/05/01
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: قصرشیرین، منطقه: قصرشیرین
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه بلهرات، نام گلزار: تلخ بخش