نام پدر: ابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1340/07/10
تاریخ شهادت: 1361/01/08
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: ، منطقه:
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: شورگشت