نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/11/06
تاریخ شهادت: 1361/09/11
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اهواز، منطقه: ایستگاه حسینیه
سن: 20 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: